报读课程：	*(例如：雅思长期基础班、日语初级晚班）
学员姓名：	*（很重要，一定要填写完整，我们的老师会准确的联系上你）例如：张勋、宁群芳
性别：	男 女
是否工作：	上班中 在家 读书中 其他
联系电话：	*(手机或固定电话，建议填手机）
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